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SCHADENMELDUNG ZUR UNFALLVERSICHERUNG

SCHADENMELDUNG EINREICHEN

Damit Du nach einem Unfall schnelle Hilfe und Unterstützung von uns erhältst, ist es wichtig, dass Du im Folgenden den Unfallhergang und alle notwendigen Informationen so ausführlich wie möglich angibst. Nimm Dir bitte ausreichend Zeit hierfür, denn nur mit Deinen vollständigen Angaben können wir unsere Leistungspflicht erfüllen.

Du hast Fragen zur Schadenmeldung und Deiner Unfallversicherung? Dann melde Dich bei unserer Service-Hotline unter + 49 / 89 / 55 167 – 1149 und unser Team wird Dir schnellstmöglich weiterhelfen.

Wichtiger Hinweis:
Bitte beantworte unbedingt sämtliche Fragen vollständig, richtig und nach bestem Wissen. Unvollständige, fehlerhafte oder falsche Angaben können zu einer Minderung des Leistungsanspruchs bis hin zum vollständigen Verlust des Versicherungsschutzes führen.

HEPSTER UNFALLMELDUNG

Step 1 of 8

12%

ANGABEN ZU DEINER PERSON
Name*
First Last
Geburtsdatum*
DD dot MM dot YYYY
Anschrift*
Straße und Hausnummer City ZIP / Postal Code
Telefon
E-Mail
IBAN*

UNFALLHERGANG
Wann hat sich der Unfall ereignet (Datum)?*
DD dot MM dot YYYY
Uhrzeit*

: Hours

Minutes
Unfallort*
Bei welcher Tätigkeit geschah der Unfall?*
Wo warst Du in den letzten Stunden vor dem Unfall?*
Bitte schildere möglichst ausführlich, wie es zu dem Unfall kam*
Welche Verletzungen hast Du erlitten?*

AUGENZEUGEN
Gibt es Augenzeugen für den Unfall?*
- Ja
- Nein
Anschrift (inkl. Telefonnummer)*
Wer hat Dich unmittelbar nach dem Unfall gesehen?
Telefon
Wurde der Unfall durch die Polizei aufgenommen?*
- Ja
- Nein
Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?
Tagebuchnummer

ALKOHOLEINFLUSS
Hast Du in den letzten 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol getrunken?*
- Ja
- Nein
Alkoholart (Bier, Wein, usw.)*
Trinkdauer (von/bis)*
KRAFTFAHRZEUGUNFALL
Handelt es sich um einen Kraftfahrzeugunfall?*
- Ja
- Nein
Fahrzeugeigentümer*
Fahrzeugart*
Amtl. Kennzeichen*
Fahrzeuglenker*
Führerscheinklasse des Lenkers*
Ausstellungsdatum des Führerscheins*
DD dot MM dot YYYY

ERSTBEHANDELNDER ARZT
Wann wurde wegen des Unfalles erstmals ein Arzt beigezogen?*
DD dot MM dot YYYY
Name*
First Last
Anschrift
Street Address Address Line 2 City ZIP / Postal Code
STATIONÄRE BEHANDLUNG
War eine stationäre Behandlung erforderlich?*
- Ja
- Nein
Vom*
DD dot MM dot YYYY
bis (voraussichtlich)*
DD dot MM dot YYYY
Krankenhaus (Abteilung)*
DERZEIT BEHANDELNDER ARZT
Name
First Last
Anschrift
Street Address Address Line 2 City ZIP / Postal Code

HEILUNG UND FOLGESCHÄDEN
Wie lange wird die Heilung voraussichtlich dauern?
Ist nach Ansicht Deines Arztes mit einem Dauerschaden zu rechnen?*
- Ja
- Nein
- unbekannt
Warst Du vor dem Unfall gesund?*
- Ja
- Nein
Woran hast Du gelitten, bzw. leidest Du?*
Seit wann?*
DD dot MM dot YYYY
Lag an der verletzten Körperstelle schon vor dem Unfall ein Beschwerdezustand vor?*
- Ja
- Nein
Welcher Art?*
Seit wann?*
Sind Folgen hieraus zurückgeblieben?*
- Ja
- Nein
Welche Folgen?*
WER IST DEIN HAUSARZT?
Name
First Last
Anschrift
Street Address Address Line 2 City ZIP / Postal Code
ARBEITS- UND ERWERBSUNFÄHIGKEIT
Liegt unfallunabhängig Arbeits- oder Erwerbsunfähigkeit vor?*
- Ja
- Nein
Berentet seit*
DD dot MM dot YYYY

BEI WELCHEN GESELLSCHAFTEN IST DER VERLETZTE NOCH ANDERWEITIG UNFALLVERSICHERT?
Bestehen weitere Unfallversicherungen?*
- Ja
- Nein
Gesellschaft*
Vers.-Nummer
FRÜHERE UNFÄLLE
Wurdest Du schon früher von Unfällen betroffen?*
- Ja
- Nein
Hast Du dafür eine Entschädigung bekommen?*
- Ja
- Nein
Von wem?*
Für welche Verletzungen?*
BERUFSGENOSSENSCHAFT
Wurde der Unfall auch an Deine Berufsgenossenschaft gemeldet?*
- Ja
- Nein
Bei welcher Berufsgenossenschaft bist Du versichert?*
Mitglieds-Nr.*

ABSCHLUSS
Die vorstehenden Angaben wurden nach bestem Wissen vollständig beantwortet. Den Hinweis in der Überschrift dieses Formulars, dass falsche oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes oder eine Minderung des Leistungsanspruchs zur Folge haben können, habe ich zur Kenntnis genommen.*
- Die vorstehenden Angaben wurden nach bestem Wissen vollständig beantwortet. Den Hinweis in der Überschrift dieses Formulars, dass falsche oder unvollständige Angaben den Verlust des Versiche-rungsschutzes oder eine Minderung des Leistungsanspruchs zur Folge haben können, habe ich zur Kenntnis genommen.
Erhebung, Speicherung und Nutzung von Gesundheitsdaten*
- Ich willige ein, dass die LV 1871 die von mir in diesem Leistungsantrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Leitungsprüfung erforderlich ist. Nähere Informationen zum Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten sowie Ihren Rechten als Betroffener finden Sie unter https://www.lv1871-trias.de/datenschutz.html.

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